شرایط عمومی بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده بیمه سامان

فصل اول: کلیات

ماده 1- اساس قرارداد:

بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه میباشد (تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین میباشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمیگردد.

ماده 2- تعاریف:

تعاریف و اصطلاحات مذکور در بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگري که میتواند داشته باشد، با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

1-2 بیمه گر:

شرکت بیمه داراي مجوز فعالیت از بیمه مرکزي جمهوري اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه هاي بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماري و حوادث و سایر هزینه هاي تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده میگیرد.

2-2 بیمه گذار:

بیمه گذار شخص حقیقی است که مشخصات وي در بیمهنامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد.

3-2 بیمه شدگان:

شامل بیمه شده اصلی (سرپرست خانوار) و اعضاء خانواده آن اعم از همسر، فرزندان بیمه شده اصلی میباشد.

4-2 موضوع بیمه:

جبران بخشی از هزینه هاي بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماري، حادثه و سایر پوشش هاي اضافی درمانی بیمه شده(گان) است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

1-4-2 حادثه:

حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.

2-4-2 بیماري:

عبارت است از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

5-2 حق بیمه:

حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوي که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده میباشد.

6-2 دوره انتظار:

دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.
بیماريهاي مزمن از قبیل کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز، نارسایی هاي مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل و زایمان مشمول دوران انتظار میگردد.

7-2 فرانشیز:

فرانشیز درصد معینی از هزینه هاي مورد تعهد است که تأمین آن به عهده بیمه شده یا بیمه گذار میباشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.

8-2 مدت:

مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین میشود.

فصل دوم: شرایط

ماده 3- اصل حسن نیت:

بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهاي بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قراردهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداري نماید و یا عمداً برخلاف واقع، اظهار بنماید، بیمه نامه فسخ خواهد شد.

تبصره:

چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداري نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وي و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتداي قرارداد دریافت نموده است.

ماده 4- هزینه هاي درمانی قابل پرداخت:

1 تعهدات اصلی (پایه) در آئیننامه شماره 74 شوراي عالی بیمه.

2 سایر پوشش هاي اضافی خواسته شده طبق آئین نامه شماره 74 شوراي عالی بیمه.

ماده 5- پرداخت حق بیمه:

بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده را یکجا و یا برابر شرایط خصوصی بیمه نامه پرداخت نماید. وجه حق بیمه را باید به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را براي بیمه گر ارسال نماید.

ماده 6- استثنائات:

پرداخت هزینه هاي زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.


1 اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

2 عیوب مادرزادي مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروري باشد.

3 سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

4 ترك اعتیاد.

5 خودکشی، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه.

6 حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگري توافق شده باشد.

7 جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح.

8 فعل و انفعالات هسته اي.

9 هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروري به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.

10 جنون و به طور کلی بیماري هایی که شخص بیمار نسبت به بیماري خویش بینش نداشته باشد.

11 جراحی لثه.

12 هزینه هاي چکاپ و واکسن.

13 جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

14 هزینه هاي مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.

15 کلیه هزینه هاي پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

16 عقیم سازي مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.

17 لوازم بهداشتی و آرایشی

فصل سوم: مقررات مختلف

 ماده 7

بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان ها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه میبایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماري و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید.

در مواردي که بیمه شده با معرفینامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه هاي مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت هزینه هاي مربوط، بر اساس قراردادهاي منعقده بیمه گر با بیمارستان هاي هم تراز تعیین میگردد.

 ماده 8

بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستري شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

 ماده 9

تکمیل فرم پرسشنامه سلامت الزامیست و در صورت تشخیص پزشک معتمد بر انجام آزمایشات تکمیلی، هزینه برعهده بیمه گذار میباشد.

 ماده 10

حداقل سن بیمه شده اصلی 18 سال و حداکثر سن بیمه شدگان 60 سال تمام میباشد.

 ماده 11

در صورتیکه که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید، پوشش بیمه اي سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت.

 ماده 12

هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کذب و یا ارائه مدارك نادرست اقدام به دریافت وجوهی براي خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وي از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه هاي درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وي پرداخت نموده است.

 ماده 13

هزینه هاي بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تأیید بیمه گر به خارج اعزام میگردند در صورت تأیید صورت حسابهاي مربوط توسط سفارت ایران، بر اساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره:

نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوي بانک مرکزي جمهوري اسلامی ایران خواهد بود.

ماده 14 - موارد فسخ بیمهنامه و نحوه تصفیه حق بیمه:

بیمه گر و یا بیمه گذار میتواند در این موارد براي فسخ بیمهنامه اقدام کند:

1-14 موارد فسخ از طرف بیمه گر:

1-1-14 عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید.

2-1-14 هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداري کند به نحویکه در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

3-1-14 در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه.

2-14 موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

1-2-14 درصورت یکه خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.

2-2-14 درصورت یکه فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.

3-2-14 در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.

3-14 نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:

1-3-14 در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه میشود.

2-3-14 در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هر ماه محاسبه میشود (کسر ماه، یک ماه تمام منظور خواهدشد)؛ در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 70 درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند.

بیمه گر میتواند براي دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.

ماده 15 - نحوه فسخ:

1-15 درصورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد.

در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی میگردد.

2-15 بیمه گذار میتواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضاي فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود. چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی براي فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیرخواهد بود.

ماده 16 - مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف 15 روز پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده 17 - کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گذار در رابطه با بیمه نامه، بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

اشتراک گذاری